Patient Record

上一篇 / 下一篇  2007-10-21 17:05:26 / 个人分类：医院管理与信息化

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Title: 基本信息
姓名性别男 女 年龄民族
联系电话电子邮件
家庭住址
Title: 就诊信息
住院号入院日期出院日期
入院诊断
Title: 病史记录
主诉
血栓性疾病家族史

静脉吸毒史
Title: 诊断
出院诊断
其他诊断
同时伴随疾病脑血栓 冠心病 风湿性心脏病 COPD 
Title: 临床表现
治疗前
安静时呼吸困难 活动后气促 胸痛 各血 惊恐 心悸 咳嗽 晕厥 发热 其他
治疗后
安静时呼吸困难 活动后气促 胸痛 各血 惊恐 心悸 咳嗽 晕厥 发热 其他
Title:体征
治疗前
紫绀 心悸(次/分)血压P2亢进或分裂 胸膜摩擦音 下肢肿急性肺心病体征 
治疗后
紫绀 心悸(次/分)血压P2亢进或分裂 胸膜摩擦音 下肢肿急性肺心病体征 
Title:体温脉搏呼吸动态监测
体温脉搏呼吸

Title: 实验室检查
血气分析（吸空气）PaO2EKG SI波ST下移或倒置 

Title:血氧饱和度监测
血氧饱和度

Title:肾功能动态监测
血尿素氮(BUN)血清肌酐(Scr)内生肌酐清除率(Ccr)

Title: 超声与肺片检查
治疗前
心脏彩色超声检查右心室增大 肺动脉增宽 右心室壁运动 
三尖瓣返流轻 中 重 
肺片表现肺纹理稀疏 肺炎 肺不张 左侧膈肌抬高 右侧膈肌抬高 左侧胸腔积液 右侧胸腔积液 
治疗后
心脏彩色超声检查右心室增大 肺动脉增宽 右心室壁运动 
三尖瓣返流轻 中 重 
肺片表现肺纹理稀疏 肺炎 肺不张 左侧膈肌抬高 右侧膈肌抬高 左侧胸腔积液 右侧胸腔积液 
Title: 螺旋CT检查
治疗前螺旋CT结果

出院前最后1次螺旋CT结果

肺动脉造影诊断意见（治疗前)
Title: 治疗方案
治疗方案UK 2h UK 12h rt-PA 50mg rt-PA 2h 速碧林+华法林 法安明+华法林 
速碧林(天)法安明(天)
Title: 并发症
溶栓期
出血部位
表现局部血肿 尿血 便血 再次拴塞 心律失常 肺水肿 皮肤紫癜 血小板减少 
抗凝期
出血部位
表现局部血肿 尿血 便血 再次拴塞 心律失常 肺水肿 皮肤紫癜 血小板减少 
Title: 疗效
疗效治愈 好转 无变化 死亡 
Title: 随访
入院时
出院时

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  • 更新时间: 2007-12-24

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